Las resistencias a los antibióticos se han convertido en una preocupación a nivel mundial 20-05-13 *

Entrevista con Juan García de Lomas, catedrático de Microbiología en la Universidad de Valencia, jefe de servicio de Microbiología del Hospital Clínico Universitario de Valencia e investigador del Estudio MYSTIC


Madrid, 26 abril 2006 (azprensa.com)

Las resistencias bacterianas a los antibióticos se han convertido en una creciente preocupación en el mundo actual. Los resultados españoles han sido enviados para su publicación a una revista internacional de Microbiología y por ello azprensa.com ha mantenido esta entrevista con Juan García de Lomas.

¿Qué es el Estudio MYSTIC?


Las resistencias a los antibióticos se han convertido en una preocupación a nivel mundial

El estudio MYSTIC es un estudio de vigilancia de resistencias que pretende detectar las resistencias más importantes que aparecen en bacterias Gram Negativas hospitalarias y la actividad que los antibióticos más utilizados en estos tipos de infecciones tienen frente a las bacterias susceptibles de ser tratadas con estos antimicrobianos.

En este estudio se investiga cuál es la actividad antimicrobiana actual de algunas cefalosporinas de tercera generación de bastante uso (cefotaxima, ceftazidima y cefepima), de algunas asociaciones entre betalactámicos e inhibidores de betalactamasas (piperacilina-tazobactam), los carbapenémicos (imipenem y meropenem), las fluoroquinolonas (cioprofloxacino) y los aminoglucósidos (getamicina o tobramicina), para ver cuál es la actividad comparada de unos y otros en los ámbitos hospitalarios.

Este estudio va dirigido fundamentalmente a aquellas unidades donde está más indicado el uso de estos antibióticos potentes (neutropénicos, cuidados intensivos, infecciones intraabdominales, infecciones respiratorias inferiores fibrosis quística,…). Este es el caso de las unidades de cirugía y de reanimación o de cuidados intensivos, donde se pueden dar infecciones graves por bacterias hospitalarias que pueden ser tratadas con estos antimicrobianos.

¿En qué ámbitos se ha desarrollado el estudio MYSTIC?

Se ha desarrollado en muchos países, es un estudio de distribución mundial. En España se realiza en siete hospitales (Hospital Virgen Macarena de Sevilla, Complejo hospitalario Universitario de Vigo, Hospital Reina Sofía de Córdoba, Hospital Universitario de Salamanca, Hospital Universitario de Bellvitge, Hospital General de Cataluña y Hospital Clínico Universitario de Valencia).

¿Qué objetivos tiene este estudio?

El objetivo fundamental es establecer una vigilancia para conocer cual es la actividad que los antimicrobianos más utilizados en los ambientes hospitalarios tienen frente a las bacterias productoras de las infecciones graves. Por ese motivo se incluyen antibióticos del grupo de los betalactámicos como son las cefalosporinas de tercera y cuarta generación, las fluoroquinolonas de uso parenteral, los aminoglucósidos y las asociaciones entre un betalactámico y un inhibidor de betalactamasas, así como los carbapenémicos como es el caso de meropenem e imipenem, por ser estos últimos los antimicrobianos más potentes descubiertos hasta ahora.

¿Por qué es importante la realización de este tipo de estudios?

Actualmente se están describiendo nuevos mecanismos de resistencia a los antibióticos betalactámicos, como son las carbapenemasas de clase A (tipo KPC) encontradas en Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Klebsiella oxytoca, Escherichia coli, Citrobacter freundii y Salmonella spp.; las metalobetalactamasas de clase B (tipos IMP, VIM, SPM), las betalactamasas de clase C (tipo AmpC), de clase D (tipo OXA), nuevas betalactamasas de clase A (BLEEs) (CTM), o de clase C (AmpC cromosómicas inducibles y constitutivas, desrreprimidas hiperproductoras, e incluso plasmídicas), o los nuevos mecanismos de resistencia a las fluoroquinolonas que además de las conocidas mutaciones de los genes gyrA, gyrB, parC y parE, ahora se enfrentan a las resistencias plasmídicas (qnrA) capaces de generar una proteína que se interpone entre la quinolona y la topoisomerasa diana impidiendo el contacto entre ellas. Este tipo de estudios de las resistencias de las bacterias son muy útiles ya que con ellos se puede detectar la aparición de mecanismos de resistencia que pueden poner en peligro el uso de determinados antimicrobianos, lo que permite tratar de eliminar los focos de bacterias resistentes, o utilizar los antimicrobianos más adecuados para que no se diseminen dentro de los hospitales.

¿Cuáles están siendo las principales conclusiones o resultados extraídos de este estudio?

Para mí la principal conclusión es que no hay todavía ningún antimicrobiano que haya llegado a alcanzar el espectro amplio que tiene meropenem, que es un antimicrobiano que posee actividad frente a todas las especies de bacterias gramnegativas aerobias-anaerobias facultativas (enterobacterias) y que mantiene muy buena actividad frente a Pseudomonas aeruginosa, el patógeno hospitalario que más suele preocupar, que también tiene una actividad bastante considerable frente a Acinetobacter baumannii, un patógeno hospitalario importante. Además, tiene muy buena actividad frente a Staphylococcus aureus, y frente a todos los cocos grampositivos como los Streptococcus.

Meropenem supera a imipenem en la actividad frente a Pseudomonas aeruginosa porque hay cepas de Pseudomonas aeruginosa resistentes a imipenem que son sensibles a meropenem. Eso se debe a que la actividad de meropenem es superior al tener los aislados una CMI (concentración mínima inhibidora ) menor que la que tienen para imipenem, por lo que aislados resistentes a imipenem pueden ser sensibles a meropenem.

¿Por qué cree que Meropenem mantiene su actividad?

Meropenem mantiene su actividad porque es una molécula que a diferencia de imipenem está más protegida frente a las betalactamasas, poseen unas cadenas laterales que protegen más a la molécula y la hacen más resistente a las betalactamasas. Realmente es muy activo frente a bacterias que poseen betalactamasas de espectro ampliado, las denominadas betalactamasas de clase A (grupo 2be; BLEEs) que pueden producir varias especies de bacterias gramnegativas (Klebsiella spp., Escherichia coli, …) y también es activo frente a bacterias que son hiperproductoras de betalactamasa por haber incorporado su genoma al cromosoma bacteriano (grupo C; AmpC).

¿Cuáles son los motivos principales que generan resistencia a un antibiótico?

Es fundamental la selección que se efectúa durante la terapéutica cuando no se utilizan los antimicrobianos adecuados o cuando estos no se utilizan a dosis adecuadas. Con esto quiero decir que si nos encontramos ante un antimicrobiano que es parcialmente activo o inactivo frente a una bacteria se facilita la selección de ese grupo bacteriano respecto a los demás. También, cuando utilizamos unas pautas que no son las adecuadas se facilita la selección terapéutica y esta selección, como su nombre indica, selecciona a ese grupo que es parcialmente resistente porque nos encontramos ante una concentración mínima inhibidora que no se alcanza probablemente con el antimicrobiano en cuestión.

Por eso, los antimicrobianos hay que utilizarlos a las dosis indicadas y además elegir aquellos con la mayor actividad posible frente a los grupos de microorganismos a los que va dirigido porque si no se hace así, lo que ocurre que los microorganismos más “fuertes” son capaces de resistir el ataque del antimicrobiano y se selecciona con respecto a los demás y son los que van a ocupar el lugar que antes ocupaban bacterias que eran sensibles.

Por eso, lo más idóneo es utilizar un antimicrobiano que sea muy activo para evitar que esas bacterias que se encuentran en el límite de la resistencia y la sensibilidad pueden seleccionarse y optar a sustituir a población de microbios sensibles y eso se consigue con antimicrobianos que tengan la mayor potencia posible; la mayor capacidad de acabar con ese microbio. Para esto, dentro del grupo de las bacterias Gramnegativas, el antimicrobiano más idóneo es meropenem.

Hoy día se está tratando de introducir la administración en infusión continua de los betalactámicos porque con ello se consigue un mayor margen terapéutico ya que se mantienen durante más tiempo las concentraciones plasmáticas del antimicrobiano por encima de la CMI (concentración mínima inhibidora) durante el intervalo entre dosis. Si nosotros administramos el antimicrobiano como tradicionalmente se venía haciendo, que era a cada determinadas horas, pronto decae la concentración de antibiótico a concentraciones plasmáticas por debajo de la CMI, y ello facilita la selección terapéutica de microorganismos resistentes porque hay un período entre cada administración de las dosis en el que la concentración plasmática que tendríamos del antibiótico no sería la que se requiere para inhibir el desarrollo de esa bacteria.

Dentro de los parámetros fármacodinámicos que se están proponiendo para evaluar la acción de los antimicrobianos, en lugar de proponerse para evaluar mejor la eficacia de los betalactámicos el tiempo que la concentración del antimicrobiano se encuentra por encima de la CMI (concentración mínima inhibidora) (T > CMI), se está proponiendo el cociente entre la concentración mínima del antimicrobiano (Cmin) que se alcanza antes de administrar la siguiente dosis, y la CMI, es decir el cociente Cmin/CMI, porque de esta forma siempre garantizamos que tenemos una concentración que está por encima de la CMI con lo cual evitaríamos que resurgiesen las bacterias durante los intervalos entre dosis en los cuales la concentración del antibiótico fuese inferior a la CMI.