12/4/16

Lumbalgia, un mal de millones [12-4-16]


Lumbalgia, un mal de millones.

Las dolencias lumbares o lumbalgia inespecífica, afectan a cuatro de cada cinco personas en algún momento de su vida y son la principal causa de ausentismo laboral en los países desarrollados.

Un trabajo publicado en Annals of Internal Medicine y el Informe Kovacs de la Comisión Europea de 14 países se comenta en detalle.
Descargar la espalda con yoga
Algunas posturas de esta disciplina son mejores que la actividad física

El yoga (en sánscrito, unión de cuerpo, mente y espíritu) lleva tres milenios conjugando ejercicios y respiración para conseguir la perfección espiritual. Un estudio muestra nuevas bondades de esta disciplina: ciertas posturas alivian el dolor de espalda.

Dos de los tratamientos más recomendados para la lumbalgia inespecífica (es decir, la que no se debe a ninguna enfermedad subyacente, sino a un problema muscular, de la columna...) es la terapia conductual y el ejercicio. Así que a los autores del nuevo estudio, procedentes del Group of Health Cooperative y de la Universidad de Washington (EEUU), les pareció una buena idea aplicar a la lumbalgia una técnica que combine ambas estrategias como es el yoga.

"El yoga puede beneficiar a los pacientes con dolor de espalda simplemente porque supone ejercicio o por sus efectos mentales", comentan los autores en su nuevo trabajo, publicado recientemente en 'Annals of Internal Medicine'.

Hasta el momento la medicina occidental no había estudiado las posibilidades de esta disciplina en la lumbalgia. Esto es lo que llevó a Karen Sherman y a su equipo a investigar las posibilidades del yoga. En concreto, decidieron utilizar el viniyoga, un estilo que hace hincapié en la seguridad de las posturas y que es bastante fácil de aprender.

El instructor diseñó una tabla para pacientes con dolor lumbar que no tenían experiencia previa en esta disciplina: se trataba de 17 posturas simples relativamente sencillas y algunas adaptadas por el instructor.

En cada clase con el maestro yogui -los autores insisten en que es fundamental realizar los ejercicios bajo la supervisión de un profesor-, los pacientes debían realizar entre cinco y 12 de estas posturas, además de ejercicios de respiración al comienzo y al final de la sesión. La mayoría de las posturas no se mantenían, sino que se repetían entre tres y seis veces.

En la práctica

De todos modos, los autores hacen algunas advertencias, pues su estrudio no aclara qué eficacia tiene el yoga a largo plazo y tampoco saben "si un régimen diferente de yoga tendría similares beneficios", reconocen. "Algunos estilos pueden ser demasiado vigorosos para pacientes con lumbalgia que no están familiarizados con el yoga, mientras que otros estilos pueden necesitar modificar la práctica normal para que sean adecuados para el dolor de espalda", dicen.

"Los médicos deberían animar a sus pacientes a elegir instructores que tengan experiencia con personas con lumbalgia y que les puedan ayudar a manejar las crisis que pudan roducirse como resultado de la actividad física", advierten.

El estudio

Estos especialistas han examinado a 36 personas con un dolor de espalda que recibieron sesiones de 75 minutos durante 12 semanas. Además, los pacientes tenían que practicar diariamente estos ejercicios en su casa. A modo de comparación, evaluaron también a una treintena de pacientes con lumbalgia que hacían actividad física (ejercicios de aeróbicos, de fortalecimiento y estiramientos) y otros tantos que recibieron un libro con consejos para su lumbalgia.

Tras seguir a todos estos voluntarios durante seis meses, los autores han podido comprobar que "el yoga es un tratamiento eficaz para el dolor de espalda crónico". Y es que los pacientes del primer colectivo experimentaron una importante mejoría de la funcionalidad y en su dolor, en comparación con los que hacían ejercicio o el manual educativo.

Los beneficios se mantenían 14 semanas después de terminar las clases. En las entrevistas al terminar los seis meses de seguimiento, la mayoría de los participantes dijo que seguía practicando sus ejercicios.

Asimismo, un menor número de voluntarios que practicaban yoga consumía medicamentos: sólo el 21%, frente a la mitad de los que hacían ejercicio y el 59% de los que recibieron el manual educativo.

"Los resultados superiores en el grupo de yoga son especialmente destacables debido a los elevados niveles iniciales de actividad de los participantes", comentan los autores, pues los voluntarios, pese a su dolor de espalda, ya venían practicando unas tres horas semanales de ejercicio.

En cuanto a los motivos de estas bondades, los investigadores recuerdan que "desde un punto de vista físico, la tradición popular propone que el yoga aumenta la flexibilidad y la fuerza, el tono muscular y libera la tensión muscular. Varios estudios han visto que aumenta la flexión de la cadera y la flexibilidad lumbar y de los tendones", dicen.

"El enfoque mental del yoga también podrían atudar a la gente a aumentar su concienciación acerca de cómo se han estado moviendo y ha colocado su cuerpo de modo inapropiado, a relajar sus músculos y a aliviar su estrés mental, tal y como indicaron nuestros pacientes".

Informe de la comisión europea de 14 países:

El manejo clásico de la lumbalgia laboral ha fracasado. Antiguamente se creía equivocadamente que las dolencias de la espalda se debían esencialmente a los sobreesfuerzos de la musculatura o a la existencia de alteraciones en la estructura de la columna vertebral, como escoliosis o hernias discales. Con esa base, los tratamientos recomendados eran el reposo en cama, para reducir la sobrecarga muscular, y la cirugía para corregir las alteraciones.

Pese a que ese ha sido el enfoque habitual durante años, nunca ha sido respaldado por ningún estudio científico de calidad. De hecho, la evidencia científica disponible demuestra que el concepto sobre su causa era erróneo, el reposo en cama, contraproducente, y que la cirugía de la columna vertebral sólo es útil en menos del 1% de los pacientes, y obtiene altas tasas de fracaso cuando se realiza en los casos en los que no está estrictamente indicada. Es probable que las medidas adoptadas con la intención de resolver el problema hayan contribuido a agravarlo y expliquen el incremento de la frecuencia de la lumbalgia laboral y el aumento de los costes que genera.

De hecho, pese a la continua inversión en ergonomía y el progreso de las técnicas quirúrgicas, los costes derivados de la lumbalgia laboral aumentan más rápidamente que el del resto de los motivos de baja laboral. En los últimos 20 años, por ejemplo, los costes derivados de la lumbalgia laboral se han incrementado en un 300% en el Reino Unido, cuando el generado por el resto de los motivos de baja ha aumentado sólo un 50%.

Guía práctica clínica de la UE para el manejo de la lumbalgia inespecífica

Diversos países de la Unión Europea colaboran en un proyecto impulsado por la Fundación Kovacs para definir el manejo óptimo de los pacientes con lumbalgia inespecífica, según los resultados de los estudios que se elaboran en todo el mundo. Por primera vez, la guía recogerá también estudios publicados en español.

Por ello, la Fundación Kovacs ha invitado a diversos expertos de doce países de la Unión Europea a elaborar una guía de práctica clínica para el manejo de esta patología. El objetivo del programa, bajo el nombre COST B13, es compilar los resultados de diversos estudios científicos realizados en todo el mundo y elaborar una guía de referencia para que los médicos asistenciales sepan qué prescribir frente a un caso de dolencia de espalda.

Según los responsables de esta Fundación, la guía responde a una necesidad derivada de la heterogeneidad de la calidad científica de los estudios que existen sobre lumbalgia inespecífica y de la variabilidad de la práctica clínica en esta área. Según afirma el doctor Francisco Kovacs, vicepresidente del Comité de Gestión del programa COST B13, "los estudios demuestran que ante un mismo paciente, distintos médicos tienen diferentes actitudes y recomiendan tratamientos distintos y a veces contradictorios".

La UE como coordinadora

La Dirección General de Investigación de la Comisión Europea es la encargada de coordinar el programa, al que se han adherido los gobiernos de Alemania, Austria, Bélgica, Dinamarca, España, Finlandia, Francia, Holanda, Reino Unido, Suecia y Suiza. Y para ejecutarlo se ha constituido un Comité de Gestión integrado por importantes expertos como el sueco Alf Nachemson, el británico Gordon Waddell, el holandés Maurits van Tulder o el propio Kovacs.

Fármacos, guardar cama, ejercicio, terapias conductuales, masajes... Son múltiples los tratamientos que se proponen para el dolor de espalda, pero no todos han logrado demostrar su eficacia. Un equipo de expertos de 14 países ha revisado, por encargo de la Comisión Europea, todos los tratamientos propuestos para la lumbalgia.

Pese a que es un problema estudiado con mucha frecuencia, lo cierto es que existían pocas claves sobre cómo tratar la lumbalgia inespecífica. Es decir, el dolor en la parte inferior de la espalda que emana de los músculos, las articulaciones, discos o ligamentos, pero no de lesiones graves o irremediables. Este tipo de problema no se debe a fracturas, traumatismos ni enfermedades sistémicas (infecciones, trastornos vasculares, tumores...).

"El número de estudios que se publican es abrumador", reconoce Isacio Siguero, presidente de la Organización Médica Colegial, quien subraya, sin embargo, la diferente calidad y claridad de las investigaciones.

Con el objetivo de arrojar algo de luz sobre el asunto, un comité de expertos europeos ha revisado durante cinco años todas las evidencias disponibles acerca de los múltiples tratamientos y propone las terapias lumbares que han demostrado su eficacia. Es lo que se conoce como Programa Europeo COST B13. Éstas son sus conclusiones:

DIAGNÓSTICO

Cuando no existen signos de alarma de que el dolor del paciente se debe a alguna enfermedad sistémica (infección, cáncer...) o es candidata a la cirugía (un problema lumbar como una hernia que 'oprima' un nervio), "hay que tratar al paciente, no hacer pruebas diagnósticas", resume Kovacs.

Y es que, en los casos de lumbalgias inespecíficas, las radiografías sólo muestran "hallazgos sin importancia", en palabras de este especialista, como desgastes discales o escoliosis. "Sin embargo, esas imágenes se observan tan frecuentemente entre los sanos como entre los sujetos con dolor", aclara el informe del COST 13.

Precisamente, éste es uno de los errores más frecuentes en la práctica clínica de nuestro país, donde se hacen pruebas diagnósticas en exceso, de acuerdo con los autores de las nuevas guías. "El paciente está tan acostumbrado a que si no le prescriben una radiografía no considera que no le han examinado bien, que ejerce una gran presión sobre el médico, [pero] si la radiografía no va a cambiar el tratamiento, es mejor no hacerla", resume Francisco Kovacs, vicepresidente del comité que ha elaborado las guías.

En cuanto a los pacientes con "señales de alerta", estos síntomas preocupantes serían:

Posible enfermedad sistémica: dolor en una persona menor de 55 años y no influido por posturas, movimientos o esfuerzos, mal estado general, pérdida de peso, fiebre....

Caso para derivar a cirugía: pérdida de fuerza muscular, anestesia en silla de montar, dolor no lumbar (radicular) que persiste más de seis semanas, o que aparece sólo al caminar, etc.

En muchos de ellos una simple radiografía y un análisis de sangre descartarán que exista una enfermedad sistémica tras el dolor lumbar. "Se recomienda la resonancia magnética si existen señales de alerta para la derivación a la cirugía, sospecha de discitis [inflamación de un disco] o cáncer", dicen las guías.


TRATAMIENTOS QUE 'SIRVEN'

Evitar el reposo

"Para acelerar la recuperación y reducir el riesgo de que se repita en el futuro, es importante que el paciente evite el reposo en cama y mantenga el mayor grado de actividad física que el dolor le permita", comentan las guías. Como mucho, se admite un máximo de 48 horas en cama si el dolor impide al paciente adoptar otra postura.

De hecho, los autores recuerdan que la lumbalgia aguda tiene buen pronóstico y tiende a desaparecer en la mayoría de los casos.


Actividad física

El paciente debe mantener el mayor grado de actividad física que le permitan sus molestias. El ejercicio no está recomendado en plena crisis de lumbalgia (donde sólo es aconsejable mantenerse lo más activo posible), pero sí cuando el dolor perdura más de seis semanas.

Sin embargo, los estudios que se han realizado hasta el momento no permiten decantarse por determinada actividad física o por ejercicios específicos de la espalda. "Como cualquiera es mejor que nada, el paciente ha de hacer aquel que le resulte más apetecible", aclara Kovacs.


Fármacos

Es posible consumir fármacos para el dolor, ya sea paracetamol (solo o en combinación con opiáceos débiles como la codeína), antiinflamatorios o miorrelajantes durante un máximo de tres meses, tanto una lumbalgia aguda como en las crisis de los casos crónicos.

En personas con lumbalgia crónica intensa se recomiendan también antidepresivos clásicos (tricíclicos y tetracíclicos), estén deprimidas o no, y parches de capsaicina. Como tratamiento de tercera línea, podrán prescribirse los opiáceos (sobre todo, tradamol) en los agravamientos de lumbalgias crónicas.


Grapas

Si después de dos semanas de fármacos el paciente sigue sufriendo molestias intensas, podría optarse por la neurorreflejoterapia. Consiste en colocar temporalmente y de modo superficial unas grapas quirúrgicas con el objetivo de estimular las fibras nerviosas de la piel relacionadas con los nervios implicados en el dolor, la inflamación y la contractura muscular.


Escuelas de la espalda

Los centros que enseñen al paciente a manejar de manera activa su problema (es decir, mediante actividad física, volviendo a la actividad anterior...) resultan eficaces para mejorar el dolor de las personas con lumbalgias que superan las seis semanas, aunque no en los casos que duran más de un año.

Sin embargo, los autores no recomiendan las escuelas de la espalda tradicionales, es decir, aquellas que simplemente tienen contenidos de anatomía, fisiología, higiene postural y ergonomía.


Tratamiento psicológico

Algunos pacientes con lumbalgia intensa muy crónica tienen un comportamiento que está determinando el mal pronóstico de su enfermedad. El miedo al dolor les lleva a no moverse y se 'meten' en un círculo vicioso que agrava su estado. En estos casos, puede resultar recomendable derivarlos a un programa cognitivo-conductual, es decir, métodos que modifiquen su actitud ante el dolor y promuevan la confianza en su capacidad física. Por ejemplo, se establecen programas de ejercicio físico con unos objetivos fáciles de cumplir, relajación, etc.


Programas multidisciplinares

Si no han funcionado las estrategias anteriores, el paciente crónico puede probar con la combinación de algunas de estas terapias, es decir, con un programa que incluya medicación, ejercicio y tratamiento psicológico. Esta estrategia es más eficaz que el clásico programa de rehabilitación, pero los autores subrayan también sus elevados costes.

"En principio, sería conveniente que los pacientes de baja laboral con mal pronóstico para regresar al trabajo accedieran a estos programas al cabo de cuatro u ocho semanas de baja, pero desde el punto de vista de la salud pública es muy cuestionable que las ventajas que aporten estos programas compensen los costes que conllevaría su aplicación generalizada", reconoce la revisión.


Neuroestimulación eléctrica percutánea

Esta estrategia sólo se recomienda como "última opción terapéutica", pues sus posibles efectos secundarios son graves (sangrado, infección, neumotórax...). De hecho, los autores de las guías recomiendan que este tratamiento se realice "exclusivamente por médicos bien entrenados y experimentados".

La técnica en cuestión utiliza agujas similares a la acupuntura y situadas en los tejidos blandos para administrar un estímulo eléctrico en nervios periféricos superficiales. Es decir, que sería una técnica a medio camino de la acupuntura (estimulación de ciertos puntos del organismo mediante agujas) y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea o TENS (se estimula fibras nerviosas de la piel mediante una suave corriente eléctrica que administran unos parches).


Cirugía

Los autores de estas guías son muy cautos en cuanto a las intervenciones quirúrgicas. De hecho, recuerdan que los tratamientos cognitivos más ejercicio "obtienen resultados similares con menos riesgo". En el caso de que el paciente no tenga acceso a estas terapias y lleve más de dos años con dolor, sin respuesta a otros tratamientos, podrá recurrirse a la fusión vertebral o artrodesis.

Esta intervención consiste en fusionar ciertas vértebras con injertos óseos, como tornillos o placas. No se aconseja fijar más de dos segmentos.

Las terapias no recomendadas


"Aunque se apliquen o hayan aplicado en algún ámbito asistencial, [estos tratamientos] no han sido evaluados con métodos apropiados", dicen las guías elaboradas por el Programa Europeo COST B13. Estos son algunas de las terapias que no se recomiendan en las lumbalgias de causas desconocidas:

Infiltraciones

Las inyecciones de anestésicos o antiinflamatorios no has demostrado su eficacia en la lumbalgia inespecífica, ya se hagan en la región epidural (la zona que rodea las membranas que envuelven la médula), en la articulación sacroiliaca (pelvis), en la articulación facetaria (la unión trasera entre dos vértebras), intradiscales o en los puntos gatillo (los que resultan especialmente dolorosos a la presión).

De todos modos, los autores recuerdan que las infiltraciones epidurales de corticoides sí son eficaces para las compresiones de hernias discales contenidas (es decir, no extruídas o 'salidas').

Tampoco se aconsejan las infiltraciones con toxina botulínica (Botox), pues aunque sí han demostrado ser eficaces, la repetición de esta técnica "puede debilitar los músculos", advierten las guías.


Algunos fármacos

Ni los antiTNF (que sí son eficaces en trastornos como la artritis), corticoides, gabapentina, antiinflamatorios tópicos y antidepresivos modernos (los inhibidores de la recaptación de la serotonina) están recomendados en las lumbalgias inespecíficas.


Terapias físicas

Aunque existen numerosos estudios acerca de estas opciones, ni la acupuntura, tracciones lumbares (estirar mecánicamente la columna), masajes y manipulaciones vertebrales (osteópatas, quiroprácticos...) han conseguido demostrar por el momento su conveniencia en el tratamiento de las lumbalgias en ensayos clínicos de calidad.

Tampoco se aconsejan los corsés, fajas lumbares o plantillas.


Electroterapia

Ni ultrasonidos, termoterapia (calor), láser, corrientes interferenciales o TENS (estimular fibras nerviosas mediante una corriente eléctrica) están recomendados.


Procedimientos de estimulación y denervación

Tampoco han demostrado su eficacia en las lumbalgias de causas no específicas técnicas como la electrotermocoagulación intradiscal, rizolisis (destruir los nervios encargados de transmitir la sensibilidad de la articulación facetaria, la unión trasera entre dos vértebras, quemándolos por radiofrecuencia), termocoagulación intradiscal por radiofrecuencia o la neuroestimulación medular.


Cirugías

Ni la ozonoterapia, la nucleotomía o la prótesis de disco o núcleo discal han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la lumbalgia inespecífica.
 

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